Home » Artikelen » Ergotherapeuten als 'enablers' binnen de WMO

Ergotherapeuten als 'enablers' binnen de WMO

Van ‘in-dicatie-steller’ naar ‘in-staat-steller

De uitvoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) is aan het veranderen. Vanuit de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is een groot verandertraject geïnitieerd om burger en gemeenten anders om te laten gaan met de participatieproblematiek van de burger. Dit project, genaamd de ‘Kanteling’, zal uiteindelijk moeten leiden tot een gedragsverandering bij zowel de vragende burger als de uitvoerend professional of wel van ‘sturende professional’ naar ‘sturende burger’.

Dit moet de oplossing zijn om in de komende jaren als samenleving de juiste ondersteuning te kunnen blijven bieden bij een toenemende zorgvraag. Daarbij is gelijktijdig sprake van een afname van budget en professionele ondersteuning (‘ontgroening van de arbeidsmarkt’). De geschetste ontwikkeling creëert nieuwe rollen en kansen voor de ondernemende ergotherapeut binnen de Wmo. 

De kanteling binnen de Wmo

Van claim- naar vraaggericht

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) is sinds 2007 van kracht en omvat onderdelen van de voormalige Wet Voorzieningen Gehandicapten (Wvg), de Welzijnswet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De wet heeft als doel de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van burgers mogelijk te maken.  De Wmo omvat negen prestatievelden[1] en acht resultaatgebieden [2] waaraan de gemeenten uitvoering moeten geven.  Haar voorganger, de Wet Voorzieningen Gehandicapten, kende nog een zorgplicht en een sterk juridisch kader waaraan de individuele aanvraag werd getoetst. Binnen de Wmo is het begrip zorgplicht vervangen door het begrip compensatieplicht.

Nu, na ruim drie jaar, zien we de uitvoering van de Wmo sterk veranderen en onder invloed van de dubbele vergrijzing en toename van het aantal mensen met een chronische aandoening de vraag naar zorg en voorzieningen stijgen.

Als we op dezelfde weg doorgaan en we de individuele claim van de burger (op basis van een vraag wordt voorziening verstrekt) willen blijven honoreren  dan staan we voor de keuze om aan de ‘klassieke’ knoppen van de zorg- en/of voorzieningenverstrekkingen te draaien. Dat betekent het:

• verschralen  van het verstrekkingenpakket: we halen er aantal voorzieningen uit die niet meer voor verstrekking in aanmerking komen en/of
• verhogen van de drempel om een verstrekking toegewezen te krijgen door het invoeren of verhogen van de eigen bijdrage of inkomensgrens en/of
• aanscherpen van de toewijzings-/indicatiecriteria.

Het denken in resultaten op participatieniveau 

Het verleden heeft ons geleerd dat in het bovenstaande niet echt de oplossing voor de lange termijn ligt. In deze ‘klassieke’ benadering speelt toch nog steeds de claim- en verstrekkinggedachte op de voorgrond. Met allerlei maatregelen proberen we het aantal en de hoogte van de claims en verstrekkingen te beperken. Maar willen we echt iets veranderen dan zullen we niet de claim van de burger maar het te bereiken resultaat op het gebied van zijn participatie centraal moeten stellen.

Dit vraagt een omslag in denken van burger, (lokale) overheid, professionals en aanbieders van zorg. Het bereiken van het resultaat is dan niet alleen afhankelijk van het aanbod dat de overheid regelt, maar legt ook een verantwoordelijkheid bij de burger die zelf een rol speelt in de manier waarop hij/zij participeert. De burger en zijn directe omgeving (de ‘civil society’) kunnen bijdragen aan het te bereiken  resultaat en daarnaast dus de overheid die als facilitator van allerlei algemene of collectieve voorzieningen, ‘regelt’ dat de vraag naar een individuele claim afneemt. Immers als we alle woningen aanpasbaar bouwen zullen we minder individuele woningaanpassingen nodig hebben!

Het ‘gesprek’

Een andere manier van denken (waarin we als samenleving de verantwoordelijkheid voor ons participeren niet alleen bij de overheid kunnen leggen) vraagt ook om een ander gesprek met de burger die zich meldt met een ‘Wmo-gerelateerde vraag’. In een dergelijke aanpak is het van belang om als professional samen met de burger de vraag achter de vraag helder te krijgen, om de burger zelf zijn of haar te bereiken resultaat (participatie) te laten vaststellen. Het gaat hierbij dus om in een gesprek de problemen die het participeren onmogelijk maken of beperken en de verschillende oplossingsrichtingen die kunnen bijdragen aan het gewenste resultaat helder te maken.

Bij de invoering van de ‘Wmo-nieuwe stijl’ speelt het gesprek met de burger een cruciale rol. Het gesprek is een belangrijk middel om helder te krijgen waar het probleem op participatieniveau zich bevindt, welke resultaten de burger wil bereiken en dat deze samen met de burger worden vastgesteld. Er kunnen meerdere oplossingsrichtingen zijn die bijdragen aan het realiseren van de participatiedoelen. Hierbij zullen ook de oplossingen die de burger en/of de omgeving van de burger zelf kunnen realiseren onderwerp van gesprek zijn.

Empoweren van de burger en/of de samenleving

Om op basis van het gesprek de burger ook daadwerkelijk zijn participatieproblemen (mede) op te lossen zal hij ook in staat gesteld moeten worden om dit te doen. Er zal dus een proces ingezet moeten worden waarin de burger weer greep krijgt op de eigen situatie en zijn omgeving. De burger zal moeten empoweren om regie te krijgen of te houden over zijn leven.

Hoe meer een overheid er in slaagt om aan de ‘voorkant’ te empoweren en de burger dus bewust wordt gemaakt van het vinden van eigen oplossingen, hoe minder er door diezelfde overheid (individueel) gestuurd, geregeld en voorgeschreven hoeft te worden.

Dat we als samenleving moeten empoweren heeft te maken met veranderingen in de samenleving en de vaststelling dat een aantal verzorgingsstaatarrangementen niet meer tot het gewenste effect leiden. In de verzorgingsstaat manifesteert de overheid zich als ‘eigenaar van de publieke zaak’ en wordt daarop aangesproken. Daarmee wordt een (te) groot beroep gedaan op de capaciteit van de overheid en (te) weinig recht aan het zelfregulerend vermogen van de samenleving. Door verantwoordelijkheden terug te leggen waar zij horen en betrokkenen in staat te stellen die verantwoordelijkheid ook te nemen, wordt dit zelfregulerend vermogen hersteld.

Juist de Wmo biedt nu kansen om bij te dragen aan de gewenste samenleving waarin de burger in staat wordt gesteld te participeren. Hierbij wordt een inspanning gevraagd van de burger en zijn naaste omgeving en de overheid. De overheid zal met nieuwe diensten moeten komen en innovatief moeten zijn waar het gaat om integratie van prestatievelden binnen en aanpalende wettelijke domeinen buiten de Wmo. Preventie en inclusief beleid zijn belangrijke pijlers onder de Wmo-nieuwe stijl.

Er zullen nieuwe vragen ontstaan over waar de grenzen van de verantwoordelijkheid van de burger beginnen en waar die van de (lokale) overheid eindigt en andersom. Door decentrale uitvoering zullen er verschillen ontstaan die op basis van lokale politieke keuzes worden gemaakt. Het spanningsveld wordt groter wanneer de verwachtingen over de verantwoordelijkheden verschillend zijn of niet naar verwachting worden ingevuld. De mate waarin een empowerde samenleving ‘succesvol’ is zal mede afhankelijk zijn van de eventuele rechtsgang van de burger wanneer hij vindt dat de overheid te weinig doet. Hierdoor ontstaat een tegenbeweging van juridicalisering, aanvulling en aanscherping van regelgeving en richtlijnen. Dit zal een remmend effect hebben op een empowerende samenleving.

De rol van de ergotherapeut binnen de gemeente

Als we naar de ‘klassieke’ rol van de ergotherapeut kijken in de uitvoering van de Wvg en Wmo is hij vooral adviseur van / in een gemeente die uitvoering  moet geven aan een ‘verstrekkende’ kaderwet. Hij moet hierbij een afweging maken tussen de individuele behoefte/claim en het verstrekkingenbeleid (‘juridisch kader’). Naast een medische grondslag is de speelruimte hierin beperkt en in de loop der jaren vooral gejuridicaliseerd. We kunnen dus spreken van een medisch-juridisch afwegingskader. Dit is een benadering die vooral gebaseerd is op het biomedisch redeneren; het denken over het probleem van de cliënt en over oplossingen vanuit ziekte of aandoening. In de ‘Grondslagen van de Ergotherapie’ beschreven als het redeneren vanuit een empirisch-analytisch perspectief.

We zien het laatste jaar echter dat rechters anders aankijken naar de uitkomst van een indicatieonderzoek.  Het gaat niet meer zozeer om het recht op een voorziening (op basis van het biomedisch onderzoek) vast te stellen. De indicatiesteller zal in zijn onderzoek steeds vaker moeten aangeven wat op basis van de persoonlijke wensen en mogelijkheden ten aanzien van de invulling van rollen, persoonskenmerken en –omstandigheden kan bijdragen aan het te bereiken resultaat ten aanzien van de gewenste participatie. We spreken hier over het redeneren vanuit interpretatief perspectief. Het gaat hierbij over het construeren van de betekenis van de beperking of handicap voor de cliënt. De ergotherapeut probeert het verhaal van de cliënt te begrijpen. Hij probeert met zijn interventie zich te richten op het bereiken van participatie in de samenleving. Het interpretatief perspectief gaat ervan uit dat ieders wereld uniek is en mede gevormd wordt door de ervaringen en sociale context. Vanuit deze vorm van redeneren probeert de ergotherapeut de cliënt te begrijpen vanuit diens ervaringen met ziekte en handicap en constructie van betekenis nastreeft.

Om in het gesprek deze ervaringen boven tafel te krijgen en de betekenis ervan samen te stellen, betekent dat de ergotherapeut vanuit de nieuwe uitgangspunten (burger ook verantwoordelijkheid geven en kijken vanuit participatie naar de vraag van de burger) de juiste communicatieve vaardigheden moet gebruiken. Hij zal in staat moeten zijn om actief te luisteren, de juiste vragen te stellen en empathie te tonen om het verhaal te begrijpen en de cliënt te laten weten dat hij gehoord wordt. Het zich bewust zijn van eigen gevoelens, normen en reacties is een voorwaarde om een cliënt zich veilig te laten voelen. Dit is in de context van een adviesgesprek vaak lastig omdat de tijd om een (langdurige) relatie met de cliënt op te bouwen in een Wmo-adviessituatie vaak (te) kort is. Afhankelijk van de context waarbinnen de adviestaak wordt ingevuld kunnen de contactmomenten met de cliënt slechts  beperkt zijn tot één of twee momenten.

Naast de verschuiving van het redeneren vanuit het empirisch-analytisch perspectief naar het redeneren vanuit interpretatief  perspectief zien we binnen de Wmo de ergotherapeut ook vooral pragmatisch redeneren. Het pragmatisch redeneren overstijgt de relatie tussen cliënt en de ergotherapeut omdat het de gehele context van de behandeling betreft. Zowel de omgeving waarin de ergotherapeut functioneert als de omgeving van de burger spelen een rol in het afwegingsproces. Vragen die passen binnen het pragmatisch redeneren zullen dan ook aan de orde moeten komen in het gesprek zoals aanbod van algemene en individuele voorzieningen en het beleid dat de gemeente uitvoert.

Zoals uit bovenstaande duidelijk is geworden wordt van de ergotherapeut in het kader van de Wmo niet meer verwacht dat hij een ‘foto’ (een gefixeerd moment in een bepaalde levensfase) van de cliënt en zijn cliëntsituatie moet maken maar het verhaal van de cliënt moet vastleggen alsof het een ‘film’ is. Op basis hiervan mag je concluderen dat het resultaat niet op basis van één gesprek bereikt zal en kan worden.  Mede ook omdat in het verlengde van de uitkomst van het gesprek een plan van aanpak wordt opgesteld waarin niet alleen de participatiedoelen worden beschreven maar ook de acties en deelresultaten die nodig zijn om de participatiedoelen te behalen. Hierbinnen zal binnen de mogelijkheden van de cliënt ook een beroep gedaan worden op de inzet en inspanning van die cliënt. In het traject zal de cliënt eventueel gestimuleerd, gemotiveerd, gecorrigeerd en bijgestuurd moeten worden. De rol van de ergotherapeut binnen de Wmo breidt uit van adviseur  naar die van trajectbegeleider, waarbij een traject kan worden ingezet dat recht doet aan het overdragen van de verantwoordelijkheid van de burger.  

Van individuele naar groepsbenadering

Binnen de Wmo beschrijft prestatieveld 1: ‘Leefbaarheid en sociale omvang’ de wijze waarop de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten bevorderd kan worden. De gemeente heeft hier een grote vrijheid om lokaal invulling te geven en prioriteiten te stellen. De verschillen in behoeften variëren immers tussen gemeenten, onder meer vanwege bevolkingssamenstelling en lokale tradities. Er zijn bovendien vele manieren waarop gemeenten de sociale samenhang kunnen bevorderen. Zorgen voor aantrekkelijke plekken waar burgers elkaar kunnen ontmoeten is daar een voorbeeld van. Een wijkcentrum waar verschillende zorg- en welzijnsfuncties worden gecombineerd, maakt het mogelijk dat verschillende groepen elkaar regelmatig tegenkomen.

Leefbaarheid laat zich definiëren als: het wonen in een prettige en veilige omgeving, met de mogelijkheid om (thuis of in de buurt) gebruik te kunnen maken van (eenvoudige) zorg-, welzijns- en gemaksdiensten.

De eerstelijnsvoorzieningen worden gezien als de professionele organisaties om de sociale samenhang en de leefbaarheid in de wijk te bevorderen. Zij kennen immers een groot deel van de wijkbewoners en kunnen initiërend en signalerend een rol hebben. De ergotherapeut kan zich onderscheiden door zowel een  individuele als groepsgerichte interventie aan te bieden waarbij het doel is de inzet en de eigen verantwoordelijkheid van de bewoners zelf te vergroten. Het initiëren, faciliteren, stimuleren en activeren van burgers met participatieproblemen om een actieve rol te spelen in de wijk zal bijdragen aan de individuele zelfredzaamheid maar ook aan de totale leefbaarheid van de wijk of buurt.

Toekomstige kansen in de Wmo

Van indicatiesteller naar in staat steller van het participeren

In de Wmo zien we een duidelijke verandering, een (lokale) overheid die meer en meer de sturingsstrategie hanteert waarin de kracht en kennis van de samenleving centraal stelt. Een overheid die het burgers mogelijk maakt om haar problemen zelf op te lossen. Het aanspreken van het zelfregulerend vermogen van burgers en bedrijven wordt vanzelfsprekend maar gaat niet vanzelf.

In het recent verschenen ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’ wordt ergotherapie omschreven als een beroep dat zich inzet om de gezondheid en het welzijn van mensen te bevorderen met als aangrijpingspunt het mogelijk maken van het dagelijks handelen (‘enabling occupation’) en waarbij de ergotherapeut de expert is in het in staat stellen van het handelen van de cliënt. Het moet dus mogelijk zijn om als ergotherapeut met al zijn vaardigheden en competenties in de gemeentelijke Wmo-omgeving een grotere ‘marktaandeel’ te realiseren door nieuwe kansen te zien en te grijpen.

Met dit artikel heb ik willen aangeven dat de ontwikkelingen die nu binnen de Wmo plaats vinden, nieuwe kansen bieden aan de ergotherapeut om in zijn rol als expert van het handelen te kunnen excelleren. De rol van expert kan ‘stand-alone’ of integraal worden aangeboden, aan gemeente en/of aan cliënt. Ik denk hierbij concreet aan de volgende drie rollen:

• de voerder van het gesprek: de ergotherapeut beschikt over de vaardigheden en onderzoeksmethoden om de cliënt in staat te stellen zijn participatiedoelen te benoemen, concreet en praktisch haalbaar te maken; hij is in staat om narratief te redeneren. Het redeneren waarin het authentieke verhaal van de burger de centrale plaats heeft uitgaande van het levensverhaal en de rol(len) die iemand in zijn leven heeft (gehad).
• de trajectbegeleider: het begeleiden, ondersteunen en motiveren van de cliënt om hem daarmee daadwerkelijk in staat te stellen zijn participatiedoelen te bereiken;
• de op de wijkgerichte ergotherapeut: de ergotherapeut die met andere professionals in de wijk burgers stimuleert actief te participeren in de wijk;

naast de reeds bestaande rol van:

• de adviseur, het specificeren van individuele oplossing(-srichting)en die bijdragen aan het participatiedoel. 

In welke rol je binnen de Wmo ook actief bent, je bent de expert in het mogelijk maken van het handelen en je ‘pleit voor participatie’.  Dit laatste als één van de competentiegebieden van de ergotherapeut zoals opgenomen in het nieuwe beroepsprofiel.

Of de bovenstaande rollen door één ergotherapeut ingevuld kunnen worden zal de toekomst moeten uitwijzen, de behoefte van gemeenten om vanuit de keten het proces integraal te organiseren is groot. Teveel ketenpartners maakt het proces onnodig ingewikkeld en levert bij de overdracht van informatie vaak ‘gedoe’ en tijdsverlies op. Vanuit welke organisatievorm dit georganiseerd wordt is ook niet duidelijk. Wel zullen gemeenten steeds meer als regievoerder en niet als werkgever gaan optreden.  Faciliteren, initiëren, financieren en regisseren zijn activiteiten die meer bij de gemeente passen met als doel het participeren van burgers aan de samenleving te vergroten. De ergotherapeut als ‘in-staat-steller’ kan hierbij een belangrijke bijdrage leveren. De organisatorische context van waar uit je de werkzaamheden doet, is van ondergeschikt belang. Als professional de kansen zien en benutten (ondernemerschap) in combinatie met bewezen toegevoegde waarde (onderscheidend vermogen) biedt de mogelijkheid om de beschreven rollen de komende jaren in te vullen. Daar moeten we niet te lang mee wachten anders zijn we mogelijk te laat. Of zoals Joep Brinkman al jaren geleden schreef: ‘Professionaliseren betekent zelf vragen stellen en er zelf antwoorden op vinden, en niet: afwachten of andere disciplines toevallig iets te bieden hebben.’

 

Auteur

Bart van den Eijnde, Ergotherapeut en eigenaar van SCIO Consult BV

 

Bronvermelding

• J. Brinkman, ‘Onderzoeksmethodologie voor de gezondheidszorg’, Groningen, 1983
• M. van Hartingsveldt, I. Logister-Proost, A. Kinébanian, ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’. Utrecht,  Ergotherapie Nederland 2010
• A. Kinébanian, M. le Granse, ‘Grondslagen van de ergotherapie’, 2^e druk. Maarssen, 2009
• M. L. Vos, K. van Doorn, ‘Empowerment’. Delft, 2004
• Wmo Jurisprudentie 2010 (januari – juli), VNG, 2010
• http://www.invoeringwmo.nl

 

Zie verder:

http://www.sph-net.nl/102298

http://blog.han.nl/wmowerkplaatsnijmegen/tag/wmo-nieuwe-stijl/

http://www.zorgwelzijn.nl/web/Actueel/Nieuws/Bussemaker-op-Wmo-congres-Onderlinge-verhoudingen-zijn-schokkend-slecht.htm 

---

[1] De negen prestatievelden:

1. het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten

2. op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden

3. het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning

4. het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers

5. het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijke verkeer en van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem

6. het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en aan mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijke verkeer

7. het bieden van maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang

8. het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, met uitzondering van het bieden van psychosociale hulp bij rampen

9. het bevorderen van verslavingsbeleid

[2] De acht resultaatgebieden:

1. Een schoon en leefbaar huis

2. Beschikken over goederen voor primaire levensbehoeften

3. Beschikken over schone, draagbare en doelmatige kleding

4. Het thuis kunnen verzorgen van gezonde kinderen die tot het gezin behoren

5. Wonen in een geschikt huis

6. Zich verplaatsen in en om de woning

7. Zich lokaal verplaatsen per vervoermiddel

8. De mogelijkheid om contacten te hebben met medemensen en deel te nemen aan recreatieve, maatschappelijke of religieuze activiteiten.